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障害児者お名前 必須
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障害児者ふりがな 必須
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普段の呼び方 必須
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性別 必須
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生年月日 必須
年
月
日
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年齢 必須
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現在の所属 必須
学校名 学部名、利用施設名など
例：〇〇学校中学部、〇〇療育園 など
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学年
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居住区 必須
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顔写真 必須
ご提供いただいた写真はプロフィールシートに掲載します。
（jpg,gif,png,jpeg形式で、5MB以下の画像をご提供ください。）
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手帳情報
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身体障害者手帳
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手帳記載の障害名
手帳記載事項をそのまま全て転記してください。
例：脳性麻痺による体幹機能障害1級
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療育手帳
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精神障害者保健福祉手帳
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疾患名
手帳以外の疾患があればご記入ください。
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身体の配慮
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医療的ケア 必須
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「医療的ケアあり」の場合、必要な医療的ケアをチェックしてください
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医療的ケアに関する配慮事項
てんかん発作時の見守り方や対応、胃ろう、吸引の対応等について具体的にご記入ください。
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可能な姿勢 必須
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身体に関する配慮事項
姿勢保持、抱き方、関節、首、呼吸、体温等について具体的にご記入ください。
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その他の身体の配慮
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指導のポイント
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参加目的・期待していること 必須
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好きなこと 必須
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苦手なこと、過敏性など 必須
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コミュニケーションの取り方やコツ 必須
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その他
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